BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HÀ NỘI - VIÊNG CHĂN

I.         SƠ LƯỢC MÁY CT (Computed Tomography)

1. Lịch sử các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính trên thế giới

- Năm 1972, G.N Hounsfield giới thiệu máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên ở Anh. Chụp 1 quang ảnh mất 72 giờ.

- Năm 1987, thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên (spiral CT scanner) ra đời giúp tái tạo hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc và ngang, thay vì chỉ ở các lớp cắt ngang. Chụp khoảng 1 giây/ 1 lớp cắt.

- Năm 2003, ra đời máy chụp CLVT 64 dãy đầu tiên, giúp tái tạo hình ảnh dưới 1mm.

- Năm 2005, máy chụp CLVT 2 nguồn đầu tiên được sản xuất.

- Năm 2008, ra đời máy chụp CLVT 2 nguồn thế hệ thứ hai (defenition flash).

- Hiện nay đã ra đời các máy 128 dãy, 256 và 320 dãy (ra đời tháng 7-2011, bệnh viện 108 lắp đặt tháng 2-2012)

2. Nguyên lý máy CT: Thành phần chính của máy CT là một bóng phát tia X và bộ phận thu nhận tín hiệu (detectors), được đặt trong một khoang máy hình tròn (gantry) ở vị trí đối diện nhau và có thể quay quanh cơ thể bệnh nhân. Bóng phát tia X được coi là “trái tim” của máy. Một chùm tia X rất hẹp phát ra từ bóng, xuyên qua một phần cơ thể và được bộ phận thu nhận tín hiệu tiếp nhận. Bộ phận tiếp nhận này bao gồm một hay nhiều dãy đầu thu, được cấu tạo bằng các tinh thể nhấp nháy hay các buồng ion hóa, cho phép lượng hóa sự suy giảm của tia X sau khi đi qua cơ thể. Độ nhạy của các đầu thu cao hơn rất nhiều so với phim X-quang. Hệ thống máy tính sẽ biến đổi các thông tin lượng hóa này thành hình ảnh. Cơ quan hay tổ chức nào của cơ thể có mức độ cản tia nhiều (xương, răng, sỏi, vôi hóa, máu xuất huyết...) sẽ có màu trắng và ngược lại nếu cản tia ít sẽ có màu tối (mỡ, dịch, phổi, khí...). 

Hình 1: Nguyên lý của máy CT có 64 dãy đầu thu, bề rộng của một dãy đầu thu là 0,5 mm, chiều dài của toàn bộ detectors là 32 mm.

Máy Brilliance 2 và 64-slice CT Scanner by Philips tại khoa Chẩn Đoán hình ảnh.

3. CT xoắn ốc

Thuật ngữ “CT xoắn ốc” (helical hay spiral CT) được dùng để chỉ các máy CT có thể chụp theo chế độ xoắn. Cho đến thời điểm hiện nay, tất cả các máy CT đều có thể đồng thời chụp theo hai chế độ: Cắt trục (axial) và cắt xoắn ốc. Cắt trục là khi bóng quay, bàn di chuyển từng nấc và bóng sẽ phát tia khi bàn dừng chuyển động. Chế độ cắt trục thường phục vụ cho các kỹ thuật xạ trị, GammaKnife và CyberKnife với mục đích là hình ảnh sau chụp có độ chính xác cao, không chịu ảnh hưởng của chuyển động bệnh nhân. Nhược điểm của chế độ này là chụp chậm, theo từng nấc chuyển động của bàn, bắt đầu từ đỉnh cho tới đáy của cơ quan thăm khám, bờ ngoài của hình ảnh dựng 2D hay 3D có dạng bậc thang (hình 3). Cắt xoắn ốc là khi bóng quay và phát tia, bàn di chuyển liên tục, quỹ đạo của bóng so với cơ thể bệnh nhân là một đường xoắn ốc, tương tự như việc gọt vỏ một quả bưởi (hình 2). Ưu điểm của cắt xoắn ốc là tốc độ chụp nhanh hơn, khắc phục được nhiễu ảnh do cử động (hô hấp, nhu động...), đường ranh giới của hình ảnh dựng liên tục, không bị mấp mô.

Chụp CT xoắn ốc

Hình ảnh chụp CT vùng mặt của hai đối tượng khác nhau. A: Chụp CT theo chế độ cắt trục, đường ranh giới của xương trên hình 3D có dạng bậc thang (mũi tên màu trắng). B: Chụp CT theo chế độ cắt xoắn ốc, hình ảnh dựng 3D có chất lượng cao,đường ranh giới của xương khá liên tục, giống như hình ảnh thực.

4. CT đa dãy đầu dò

Hiện nay trên thế giới, các hãng sản xuất máy CT đã ngừng chế tạo loại máy CT một lát cắt (single-slice CT) hay một dãy đầu thu. Máy có cấu hình thấp nhất hiện nay là CT hai dãy đầu thu (dual-slice CT) và trong tương lai gần sẽ chỉ sản xuất CT 4 dãy đầu thu trở lên. Công nghệ chế tạo CT phát triển theo hai hướng: (1) Tăng số lượng dãy đầu thu để tăng tốc độ chụp, ví dụ như các hãng Philips, Siemens, GE đã cho ra đời máy CT 128 dãy đầu thu, Toshiba có CT 320 dãy. Máy CT chụp nhanh nhất hiện nay cho phép chụp tim và mạch vành trong một nhịp đập, chụp toàn bộ não và tưới máu não trong một vòng quay của bóng (0,35 giây), (2) Tăng số lượng nguồn phát tia (từ một nguồn trở thành hai nguồn), loại máy này cho phép chụp với hai mức năng lượng khác nhau, cho ra hai loại ảnh và sau đó có thể chồng hình lên nhau.

Nếu căn cứ vào số lượng dãy đầu thu mà phân loại máy CT thì sẽ có rất nhiều loại. Tuy nhiên, theo Fergus V.Coakly và Bonnie N. Joe, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Tổng hợp San Francisco, California, Hoa Kỳ thì máy CT được chia thành 3 nhóm chính sau đây, dựa vào ứng dụng lâm sàng:

CT 4 dãy đầu thu (bao gồm cả 6, 8 dãy): Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường ở vùng đầu, mặt, cổ, ngực, bụng và tứ chi. CT 4 dãy vẫn dùng để chụp mạch nhưng chất lượng hình ảnh không cao như CT 16 hay 64 dãy.

CT 16 dãy đầu thu: Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường, ngoài ra ưu thế chụp cho các mạch máu ngoài tim.

CT ≥64 dãy đầu thu: Được dùng cho mọi ứng dụng của CT nhờ tốc độ chụp cao, đặc biệt ưu thế trong chẩn đoán bệnh lý tim và mạch vành, chụp các cơ quan chuyển động như phổi, đường ống tiêu hóa, chụp tưới máu (não, gan, thận)... hoặc bệnh nhân đa chấn thương (cần phải chụp nhanh, nhiều cơ quan một lúc và bệnh nhân giãy giụa). Để chụp được tim và mạch vành, máy cần phải chọn hai thời điểm trùng nhau để chụp: (1) Thời điểm tim ngừng đập (giai đoạn tâm trương), (2) Thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào tim và mạch vành.

So sánh hình ảnh chụp trên máy CT 16 dãy và 64 dãy đầu thu.

II. CHỈ ĐỊNH CT 64 DÃY

1. Chỉ định CLVT lồng ngực

- Phình động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ

- Nhồi máu phổi

- Bóc tách động mạch chủ

- Triple rule out protocol: chỉ chụp một chương trình giúp chẩn đoán loại trừ nhồi máu phổi, tắc nghẽn động mạch vành và bóc tách động mạch chủ ngực

- Các bệnh lý khác của phổi, trung thất, thành ngực,… (như CLVT thông thường)

2. Chỉ định trong tổn thương não

-   Thiếu máu não giai đoạn sớm

-   Tưới máu của các khối u não

-   Các dị dạng mạch máu…

-   Các bệnh lý sọ não khác như CLVT thông thường: xuất huyết, viêm, u,… đặc biệt có thể tính được thể tích khối máu tụ trong nhu mô não.

3. Trong đánh giá các bệnh lý về mạch máu: phát hiện các bất thường và các tổn thương mạch máu toàn cơ thể từ sọ não tới các mạch máu chi trên và dưới hai bên

·        Dị dạng mạch máu

·        Phình động mạch

·        Hẹp hay tắc động mạch → Đặc biệt đối với các tổn thương hẹp động mạch có thể tính toán tới mức độ hẹp bằng chương trình tính tự động “circulation” và phần mềm xử lý chuyên dụng syngovia.

4. Chỉ định chụp CT 64 dãy mạch vành

* Người lớn: có thể tiến hành chụp mạch vành ở mọi trường hợp nhịp tim khác nhau trừ trường hợp loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ, rung thất,…

- Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bình và thấp)

- Đánh giá tình trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo phương pháp truyền thống

- Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lâm sàng không tương xứng

- Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đánh giá cầu nối (bypass graft)

- Sau nong hay đặt stent mạch vành

- Theo dõi những tổn thương trên BN đã được chụp mạch vành trước đó

- Theo dõi thường niên những BN sau ghép tim

- Đánh giá những bất thường mạch vành bẩm sinh

* Trẻ em: Nghi ngờ các bệnh lý tim bẩm sinh, các bất thường mạch vành như dò vành, các bất thường xuất phát, bệnh Kawasaki,…

5. Chỉ định chụp CT 64 dãy trong bệnh lý tim bẩm sinh: tim bẩm sinh phức tạp như tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra, tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi phức tạp, bất sản động mạch phổi, thất trái độc nhất, hẹp eo động mạch chủ, đứt đoạn động mạch chủ, phình động mạch vành, còn ống động mạch

6. Các chỉ định khác như CLVT thông thường

Ưu điểm chung: thời gian khảo sát rất nhanh

·        Sọ não: chấn thương, viêm, u,…

·        Lồng ngực: các khối ở phổi, trung thất, xơ phổi, giãn PQ…

·        Ổ bụng: bệnh lý gan mật (u, chấn thương, vàng da tắc mật,…) tụy, lách, hai thận, bàng quang…; bệnh lý ống tiêu hóa (viêm, u…), các khối u trong ổ bụng

·        Tiểu khung: các u buồng trứng, tử cung,…

·        CLVT trong ORL: viêm xoang, u vùng hàm mặt, k vòm…, CLVT xương đá: chấn thương, viêm, xốp xơ,…

·        CLVT mắt: các u hốc mắt - hậu nhãn cầu, FCC, lồi mắt CRNN…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản quang.

+ Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy thận sau chụp), suy chức năng gan nặng.

+ Dị ứng nặng thuốc cản quang

+ Sốt cao mất nước nặng.

- Bệnh nhân có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu (trong giai đoạn phôi các tế bào non, đang phân chia rất nhạy cảm với tia X, nếu chụp X-quang hay CT trong giai đoạn này có thể làm xuất hiện các dị tật của thai nhi.)

- Bệnh nhân có nguy cơ cao phải tiến hành thông tim ngay sau chụp mạch

- Vôi hóa mạch vành diện rất rộng (tổng điểm vôi hóa >1000 điểm) do nhiễu ảnh của vôi

- Loạn nhịp tim hoàn toàn.                  

IV. HẠN CHẾ CT

Do khả năng đâm xuyên mạnh của tia X nên CT khó phát hiện các tổn thương phần mềm hơn là MRI.

CT khó phát hiện được các tổn thương sụn khớp (ở khớp háng, gối, cổ bàn chân, vai, khuỷu, cổ bàn tay...) và dây chằng. CT có giá trị thấp trong chẩn đoán tổn thương tủy sống.

Do hoạt động trên nguyên lý đo tỷ trọng nên những cơ quan có cùng mật độ và nằm cạnh nhau sẽ khó phân biệt ranh giới trên hình ảnh CT, ví dụ như hạch di căn ung thư nằm lẫn trong tổ chức phần mềm hay các tổn thương đặc ở vùng cổ nằm lẫn trong cơ.

Độ phân giải hình ảnh của CT không cao như MRI, đặc biệt đối với tổ chức phần mềm, do đó CT khó chẩn đoán các tổn thương có kích thước nhỏ, ví dụ tổn thương xơ hóa rải rác trong não, nhồi máu thân não, tổn thương não trong bệnh đái tháo đường... Tổn thương não ở vùng nền sọ cũng khó chẩn đoán do nhiễu ảnh (artifact).

Bệnh nhân phải chịu nhiễm xạ với tia X. Khi chụp MSCT sử dụng các kỹ thuật này cao hơn nhiều so với chụp X-quang thường quy. Ví dụ nhiễm xạ khi chụp 1 phim X-quang thường quy lồng ngực, bệnh nhân chịu một liều tia là 0,1 mSv, trong khi đó chụp một lần CT ≥ 64 dãy, liều tia có thể lên đến 5 mSv, tức là gấp 50 lần so với chụp X-quang thông thường. Hiện nay có những thông báo, phụ nữ trước đây đã chụp mạch vành bằng máy CT 64 dãy có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn nhóm người bình thường.

Theo ước tính của Trường Cao đẳng Hoàng gia Đào tạo Chuyên gia Chẩn đoán Hình ảnh Úc và New Zealand tỷ lệ ung thư tăng lên 0,04% đối với bệnh nhân được chụp CT64 lát cắt 1 lần/1 năm.

V. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA CT 64 DÃY TRONG CẮT LỚP TIM VÀ MẠCH VÀNH

Do thời gian quay của bóng dài (330 mili giây), độ phân giải thời gian dài (165-200 mili giây) vì vậy thời gian khảo sát dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với thời gian nhịn thở từ 8-12 giây.

Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, nhịp tim trung bình <65 lần/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim → không thể chụp được với các trường hợp chống chỉ định thuốc hạ nhịp beta blocker, các trường hợp nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ nhịp tim.

Nhiễu ảnh do chuyển động của tim, của hô hấp.

Liều chiếu xạ cao: từ 8-25 mSv.

Sử dụng nhiều thuốc cản quang: để tăng độ tập trung thuốc, hạn chế đánh giá các mạch nhỏ (đặc biệt các nhánh ĐM vành ở xa đk <1.5 mm).

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MSCT

Hình ảnh U đại tràng Sigma di căn hạch trên mặt phẳng Axial, Cronal, sagital (T3N1Mx)

Hình ảnh Chụp MSCT mạch máu chi dưới.               Hình ảnh đường dẫn niệu tái tạo trên chụp MSCT